| 索引號： | 001003148/2023-02726 | 主題分類(lèi)： | 醫保 |
| 發(fā)布機構： | 省醫保局 | 成文日期： | 2023-12-25 |
| 統一編號： | ZJSP73-2023-0006 | 有效性： | 有效 |
| 文 號： | 浙醫保發(fā)〔2023〕38號 | ||
信息來(lái)源：省醫保局?瀏覽次數： 發(fā)布日期：2023-12-28
各市、縣（市、區）醫療保障局：
為進(jìn)一步規范全省醫療保障基金飛行檢查工作，現將《浙江省醫療保障基金飛行檢查規程》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
浙江省醫療保障局
2023年12月25日
浙江省醫療保障基金飛行檢查規程
第一章 總 則
第一條 為了加強浙江省醫療保障基金監督檢查，規范飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關(guān)法律法規和《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫療保障局 第6號令）有關(guān)規定，制定本規程。
第二條 本規程所稱(chēng)醫療保障基金飛行檢查，是指由省醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查，包括省級年度飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省級飛檢）、省級常態(tài)化小規模飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省小飛檢）。
第三條 飛行檢查應當遵循實(shí)事求是、公正文明、程序合法的原則。
第四條 省醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施全省范圍內的飛行檢查。
市級醫療保障行政部門(mén)可參照本規程組織實(shí)施本行政區域內的飛行檢查。市級醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展的飛行檢查，應當向省醫療保障行政部門(mén)報告飛行檢查計劃并備案。
第五條 醫療保障行政部門(mén)建立與公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、中醫藥等相關(guān)部門(mén)溝通機制，加強協(xié)調配合，必要時(shí)可以聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展飛行檢查。
醫療保障行政部門(mén)可以聘請符合條件的醫療機構專(zhuān)家和信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方機構專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展飛行檢查。
第六條 醫療保障行政部門(mén)建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專(zhuān)家庫，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第七條 醫療保障行政部門(mén)應當加強飛行檢查能力建設，按照有關(guān)規定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執法取證裝備，組織執法能力與法規培訓，提高飛行檢查質(zhì)量和效率。
第八條 醫療保障行政部門(mén)應當主動(dòng)接受社會(huì )各界對飛行檢查工作的監督。
第九條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規，嚴格執行保密、回避、廉潔等規定。
第二章 啟 動(dòng)
第十條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)飛行檢查：
（一）年度工作計劃安排的；
（二）舉報線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（三）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì )影響的；
（五）配合上級醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展重大行動(dòng)的；
（六）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。
第十一條 醫療保障行政部門(mén)原則上采取“雙隨機、一公開(kāi)”的方式，組織開(kāi)展年度工作計劃安排的飛行檢查。
有本規程第十條第二項至第六項規定的情形，可直接開(kāi)展檢查工作。
第十二條 省醫療保障行政部門(mén)統籌安排飛行檢查工作，組建工作小組，制定工作方案，統一做好檢查領(lǐng)域（或醫藥機構）的數據提取、規則制定、疑點(diǎn)分析、問(wèn)題梳理，下達組隊檢查通知和檢查任務(wù)派遣單，必要時(shí)開(kāi)展檢查培訓，向被檢對象下達飛行檢查通知書(shū)，組織保障飛行檢查工作。
第十三條 接到組隊通知的醫保行政部門(mén)，應當按時(shí)完成組隊任務(wù)，飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和熟悉醫保、醫療、醫藥、財務(wù)、信息、審計等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成，省級飛檢檢查組規模原則上不超過(guò)40人，省小飛檢檢查組規模原則上不超過(guò)10人。
第十四條 省級飛檢采取跨設區市異地檢查的形式組隊檢查，省小飛檢則根據被檢醫療機構級別采取不同形式的組隊檢查，其中三級醫療機構原則上由設區市醫療保障行政部門(mén)跨地市異地檢查，二級醫療機構原則上由縣級醫療保障行政部門(mén)跨地市異地檢查，一級醫療機構原則上由屬地醫療保障行政部門(mén)組隊檢查，未定級醫療機構原則上根據醫保結算等級組隊檢查。
第十五條 被檢查對象相關(guān)信息在檢查前應嚴格保密。省級飛檢的被檢查對象原則上在飛行檢查啟動(dòng)會(huì )上通過(guò)抽簽確定；省小飛檢的被檢查對象經(jīng)大數據篩查后選定，并在進(jìn)駐被檢地前由啟動(dòng)小飛檢的省醫保行政部門(mén)告知飛行檢查組。
第十六條 被檢地醫療保障行政部門(mén)應當配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準確的政策文件、數據信息等有關(guān)材料，根據檢查需要，可派行政執法、醫?；巳藛T配合現場(chǎng)檢查工作。
第三章 檢 查
第十七條 飛行檢查組實(shí)行組長(cháng)負責制，制定飛行檢查的具體實(shí)施方案，明確檢查時(shí)間、方式、程序、重點(diǎn)及工作標準等，主動(dòng)研判風(fēng)險，視情提出防控預案。具體實(shí)施方案報經(jīng)省醫療保障行政部門(mén)同意后執行。
第十八條 飛行檢查組到達檢查現場(chǎng)后，應當向被檢查對象出示執法證件及相關(guān)工作證件并送達檢查通知書(shū)，告知其享有的權利和應盡的義務(wù)。
第十九條 被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現場(chǎng)負責人，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢(xún)問(wèn)，并對疑點(diǎn)數據和有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、提供證明材料。
必要時(shí)飛行檢查組可以詢(xún)問(wèn)與檢查事項有關(guān)的其他單位和個(gè)人，要求其對與檢查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料，有關(guān)單位和個(gè)人應當配合。
第二十條 現場(chǎng)檢查應當至少有2名持有執法證件的檢查人員參加?，F場(chǎng)檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時(shí)、準確、完整、有效，客觀(guān)真實(shí)反映現場(chǎng)檢查情況。
現場(chǎng)檢查應當制作現場(chǎng)筆錄，由當事人或者有關(guān)人員以逐頁(yè)簽字或者蓋章等方式確認。對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)的，檢查人員應當制作詢(xún)問(wèn)筆錄，并經(jīng)詢(xún)問(wèn)對象逐頁(yè)簽字后捺印確認。
第二十一條 現場(chǎng)檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢地醫療保障行政部門(mén)和被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢地醫療保障行政部門(mén)和被檢查對象有異議的，在24小時(shí)內應進(jìn)行陳述和申辯，補充相關(guān)材料。飛行檢查組應當如實(shí)記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進(jìn)行爭議問(wèn)題處理。對存在較大爭議的情況，飛行檢查組應根據被檢地醫療保障行政部門(mén)和被檢查對象提供的相關(guān)材料進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)報省醫療保障行政部門(mén)研究確認。
第二十二條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無(wú)正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢地醫療保障行政部門(mén)或者其他主管部門(mén)依法依規進(jìn)行處置。
第二十三條 飛行檢查組根據檢查計劃完成現場(chǎng)檢查，省級飛檢現場(chǎng)檢查時(shí)間原則上不超過(guò)10個(gè)工作日，省小飛檢原則上不超過(guò)3個(gè)工作日?，F場(chǎng)檢查需增加檢查力量、延長(cháng)檢查時(shí)間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報省醫療保障行政部門(mén)批準。
第二十四條 現場(chǎng)檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫療保障行政部門(mén)就檢查發(fā)現問(wèn)題的事實(shí)是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等事項進(jìn)行充分溝通，并以相關(guān)法律法規以及國家和被檢查對象所在統籌地區的醫療保障政策作為認定違法違規問(wèn)題的依據。
飛行檢查中的重大問(wèn)題，飛行檢查組應當及時(shí)向組織飛檢的省醫療保障行政部門(mén)報告。
第二十五條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時(shí)形成書(shū)面飛行檢查報告，報省醫療保障行政部門(mén)，并向被檢地醫療保障局移交飛行檢查相關(guān)材料。
第四章 處 理
第二十六條 省醫療保障行政部門(mén)應當針對飛行檢查組反饋的問(wèn)題組織會(huì )商討論，明確問(wèn)題清單、統一問(wèn)題認定口徑和處置意見(jiàn)。
第二十七條 被檢地醫療保障行政部門(mén)應當在收到移交材料的30個(gè)工作日內，將處理進(jìn)度和整改方案上報省醫療保障行政部門(mén)，并在處理完結后5個(gè)工作日內報送書(shū)面報告。因特殊情況需延期處理的，應當向省醫療保障行政部門(mén)提交申請并經(jīng)同意后方可延期。
被檢地醫療保障行政部門(mén)的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書(shū)面解釋。
第二十八條 被檢地醫療保障行政部門(mén)應當要求被檢查對象及時(shí)整改檢查發(fā)現的問(wèn)題，依法依規對反饋意見(jiàn)中涉嫌違法違規的情形進(jìn)行處理：
（一）對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；
（二）對違反醫保服務(wù)協(xié)議的，交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；
（三）對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索，按規定移送紀檢監察機關(guān)；
（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規、規章，應當由其他部門(mén)處理的，移送相應部門(mén)處理；
（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按規定處理。
第二十九條 被檢地醫療保障行政部門(mén)應當依法依規追回最終核定的違法違規資金總額，其中違法違規醫?；鹜嘶卦t療保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，其他違法違規資金按相關(guān)規定追回。
第三十條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關(guān)部門(mén)依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理：
（一）違反中央八項規定及其實(shí)施細則精神的；
（二）泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的；
（三）將檢查獲取、知悉的材料和相關(guān)信息用于監督管理以外的其他目的的；
（四）與被檢查對象或者有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關(guān)系，不執行回避要求的；
（五）有其他違法違規和違紀行為的。
因參加飛行檢查人員的不規范行為，造成不良影響的，省醫療保障行政部門(mén)在一定范圍內予以通報。
第三十一條 省醫療保障行政部門(mén)組織對省級飛檢和省級小飛檢飛行檢查情況進(jìn)行綜合評價(jià)。評價(jià)內容包括飛檢組隊、規范檢查、工作紀律、檢查效果等方面，評價(jià)結果在一定范圍內通報。
第五章 整 改
第三十二條 省醫療保障行政部門(mén)應當對飛行檢查中發(fā)現的制度性、政策性問(wèn)題，及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)研究完善。
第三十三條 針對飛行檢查中發(fā)現的區域性、普遍性或者長(cháng)期存在、比較突出的問(wèn)題，省醫療保障行政部門(mén)將約談被檢查對象和相關(guān)醫療保障部門(mén)負責人。被約談對象應當在15個(gè)工作日內提出整改措施，并上報整改情況。
第三十四條 針對飛行檢查中發(fā)現的區域性、普遍性問(wèn)題，由省醫療保障行政部門(mén)根據檢查發(fā)現問(wèn)題清單，組織全省定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展自查自糾，并跟進(jìn)整改落實(shí)情況。
第三十五條 省醫療保障行政部門(mén)負責對飛行檢查結果處理情況進(jìn)行督導，并將飛行檢查結果納入對被檢地醫療保障行政部門(mén)基金監管工作的綜合評價(jià)體系，適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。各地醫療保障行政部門(mén)根據飛行檢查、日常監管、智能審核、投訴舉報等情況，選定“回頭看”被檢查對象。
第三十六條 省醫療保障行政部門(mén)必要時(shí)可以將飛行檢查相關(guān)結果向同級財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、中醫藥等相關(guān)部門(mén)通報。
第三十七條 省醫療保障行政部門(mén)應當及時(shí)將典型案例向社會(huì )公告。
第六章 附 則
第三十八條 本規程中，被檢地醫療保障行政部門(mén)指組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)的下一級醫療保障行政部門(mén)。
第三十九條 本規程由省醫療保障行政部門(mén)負責解釋。
第四十條 本規程自印發(fā)之日起實(shí)施。
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