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各市、縣（市、區）醫療保障局:

《關(guān)于浙江省醫療保障公共服務(wù)能力提升 強力助推營(yíng)商環(huán)境持續優(yōu)化實(shí)施方案（2023-2025年）》已經(jīng)局長(cháng)辦公會(huì )議審議，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

浙江省醫療保障局

2023年5月22日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

浙江省醫療保障公共服務(wù)能力提升

強力助推營(yíng)商環(huán)境持續優(yōu)化實(shí)施方案

（2023-2025年）

為全面貫徹落實(shí)省委省政府決策部署，深入實(shí)施“八八戰略”，強力推進(jìn)創(chuàng )新深化改革攻堅開(kāi)放提升，全方位推動(dòng)醫療保障公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享，助力營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升“一號改革工程”大突破，結合工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中全會(huì )精神，按照省第十五次黨代會(huì )和省委十五屆二次全會(huì )決策部署，深入實(shí)施“八八戰略”，緊緊圍繞奮力推進(jìn)“兩個(gè)先行”，聚焦全人群、全生命周期醫療保障公共服務(wù)，堅持盡力而為、量力而行，加快構建統一規范、高效便捷、普惠均等、智慧精準的現代化醫療保障公共服務(wù)體系，增強服務(wù)意識，強化能力建設，助力營(yíng)商環(huán)境不斷優(yōu)化，持續提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認同感，為高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區提供堅實(shí)的醫療保障支撐。

二、主要目標

全面實(shí)施醫療保障服務(wù)標準化、均衡化、可及化、優(yōu)質(zhì)化和數字化建設，統籌線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)渠道，強化基層服務(wù)能力，提升醫保治理水平，不斷完善醫療保障公共服務(wù)事項“網(wǎng)上辦、就近辦、全域辦、跨省辦”，著(zhù)力開(kāi)創(chuàng )全省醫療保障公共服務(wù)能力發(fā)展新格局。

——醫療保障公共服務(wù)標準化實(shí)現新覆蓋。以浙江省醫療保障公共服務(wù)標準體系為總綱，根據實(shí)際迭代省市兩級基本公共服務(wù)標準，實(shí)現全省醫療保障經(jīng)辦高頻政務(wù)服務(wù)事項同要素管理、無(wú)差別受理、同標準辦理，提升醫療保障公共服務(wù)標準化水平。到2025年，全面建成覆蓋省市縣鄉村五級醫保公共服務(wù)標準體系。

——醫療保障公共服務(wù)均衡化取得新成效。完善公共服務(wù)資源配置，不斷補齊山區海島縣和邊遠、欠發(fā)達地區醫療保障公共服務(wù)短板，助推發(fā)展成果區域均衡共享。到2025年，全省醫療保障公共服務(wù)實(shí)現普惠均等。

——醫療保障公共服務(wù)可及化躍上新臺階。優(yōu)化公共服務(wù)設施空間布局，進(jìn)一步夯實(shí)基層經(jīng)辦服務(wù)能力，全面推進(jìn)基層醫保經(jīng)辦服務(wù)事項“三張清單”落地落細，讓群眾就近就便享受醫療保障公共服務(wù)。到2025年，全面建成“15分鐘醫保公共服務(wù)圈”，實(shí)現省域內醫療保障公共服務(wù)省市縣鄉村線(xiàn)上線(xiàn)下通辦、村社線(xiàn)上幫代辦全覆蓋，醫療保障政務(wù)服務(wù)事項省域通辦率達到100%。

——醫療保障公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)化達到新水平。深化醫療保障制度改革，同步推進(jìn)設施健全和服務(wù)優(yōu)化，推動(dòng)醫療保障公共服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，不斷滿(mǎn)足人民群眾在公共服務(wù)方面的更高要求。到2025年，實(shí)現醫療保障政務(wù)服務(wù)事項線(xiàn)上可辦率100%，定點(diǎn)醫療機構異地開(kāi)通率70%，生育醫療費用省域內直接結算率90%。

——醫療保障公共服務(wù)數字化形成新模式。依托“智慧醫?！逼脚_，持續迭代“浙里醫?！毕盗袌?chǎng)景應用，優(yōu)化具有浙江特色的醫保數字服務(wù)體系，不斷提升醫保數字化治理能力和治理水平。到2025年，平臺年日均結算量達到300萬(wàn)人次，醫保電子憑證結算使用率達到50％，醫保公共服務(wù)事項線(xiàn)上辦結率達到95%以上。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)供給體系。

發(fā)揮醫保支付、價(jià)格管理、數據共享等綜合功能，促進(jìn)醫療保障與醫療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫療保障公共服務(wù)。

1.醫保結算“互聯(lián)網(wǎng)+”。建立“患者在線(xiàn)就醫、藥品線(xiàn)下配送、醫保線(xiàn)上支付”的就醫新模式，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫療機構、零售藥店納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫?！倍c(diǎn)。通過(guò)電子處方網(wǎng)上流轉的形式，對高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病藥品提供配送到家服務(wù)。2023年底，實(shí)現互聯(lián)網(wǎng)醫保定點(diǎn)醫藥機構達到200家；2025年底，互聯(lián)網(wǎng)醫保定點(diǎn)醫藥機構達到300家。

2.特殊人群“醫保到家”。圍繞老年人、殘疾人等特殊群體需求，推行“醫保到家”。搭建智能服務(wù)線(xiàn)下終端，應用涵蓋醫保服務(wù)、健康服務(wù)、慢特病服務(wù)等事項，讓群眾在家即可享受覆蓋“防、診、治、管、健”等全生命周期醫療保障健康服務(wù)。針對重度失能人員，推行“長(cháng)護在線(xiàn)”。通過(guò)政策施行與工具應用、數據分析相結合的方式，為長(cháng)期失能人員提供狀態(tài)評估、照護等長(cháng)期護理保險居家服務(wù)。

3.百姓看病“信用支付”。先診療后付費，探索醫保信用付機制，促進(jìn)醫保就醫結算更便捷。整合門(mén)診掛號、檢查檢驗開(kāi)單、配藥等多步驟付費環(huán)節，讓患者就診結束后先離院，再通過(guò)移動(dòng)端支付費用。支持老年人授權綁定、子女幫辦。

4.藥械資金“醫保直付”。建立全省統一的藥品和醫用耗材直接結算系統，在全省醫保業(yè)務(wù)系統數據共享的基礎上，探索建立醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算機制，實(shí)現部分集采藥品和醫用耗材實(shí)施醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，降低企業(yè)交易成本，提高藥品和醫院耗材供應保障能力。

5.企業(yè)融資“訂單貸”。迭代升級藥械供應鏈金融服務(wù)“訂單貸”功能，實(shí)現申請受理、授信放貸、用信還款全程在線(xiàn)辦理、查詢(xún)。引導金融機構按照“無(wú)抵押、無(wú)擔保、隨借隨還、利率優(yōu)惠”原則，開(kāi)放設計“訂單貸”專(zhuān)屬內容，豐富“訂單貸”產(chǎn)品種類(lèi)，滿(mǎn)足藥械企業(yè)發(fā)展需求。歸集企業(yè)多維信息，探索構建企業(yè)畫(huà)像，引導企業(yè)重信守約，促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。

（二）健全醫療保障公共服務(wù)經(jīng)辦體系。

以醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)各項制度規定、規范、規程的落地執行為重點(diǎn)，以數字化經(jīng)辦為抓手，打破單位部門(mén)間信息壁壘，實(shí)現醫保相關(guān)信息共享，統一政務(wù)服務(wù)清單，規范結算支付，全面促進(jìn)我省醫保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效。

6.經(jīng)辦服務(wù)“省域通辦”。依托“智慧醫?！逼脚_，積極推進(jìn)省域內醫療保障政務(wù)服務(wù)事項線(xiàn)下通辦，搭建全省統一的“一體化收件+受理”平臺，穩步推進(jìn)醫保事項全省域線(xiàn)上線(xiàn)下通辦。2023年底，全面實(shí)現醫保公共服務(wù)事項省市縣三級省域內線(xiàn)下通辦；2025年底，形成城鄉一體、覆蓋全域的醫保服務(wù)“全程網(wǎng)辦”“全省通辦”新格局。

7.異地就醫“直接結算”。不斷優(yōu)化省內異地就醫直接結算經(jīng)辦流程，實(shí)現省內無(wú)需備案即可異地就醫直接結算。簡(jiǎn)化異地定點(diǎn)申請流程，持續擴大異地定點(diǎn)覆蓋范圍。建立跨省異地就醫直接結算信息溝通機制和應急聯(lián)動(dòng)機制，提升直接結算水平和效率。2023年底，全省異地結算醫療機構開(kāi)通率達50%，跨省慢特病聯(lián)網(wǎng)醫藥機構超過(guò)500家，跨省住院費用直接結算率超過(guò)60%；2025年底，全省異地結算醫療機構開(kāi)通率超60%，慢特病聯(lián)網(wǎng)醫藥機構超過(guò)1500家，跨省住院費用直接結算率達到70%以上。

8.零星報銷(xiāo)“線(xiàn)上辦理”。開(kāi)展基于醫保電子票據區塊鏈應用和自費明細歸集的智能零報雙通道業(yè)務(wù)經(jīng)辦，加快推動(dòng)長(cháng)三角區域電子票據共享應用，提高省域內醫療費用直接結算率，推動(dòng)零星報銷(xiāo)線(xiàn)上辦理率，持續提升零星報銷(xiāo)申辦便捷度。2023年底，實(shí)現零星報銷(xiāo)線(xiàn)上辦理率30%以上；2025年底達到50%以上。

9.定點(diǎn)申請“線(xiàn)上辦理”。依托“浙里辦”，提升定點(diǎn)準入規范化、透明化，實(shí)現從材料提交、受理、審核、評估、公示等定點(diǎn)申請全流程平臺辦理。2023年底，開(kāi)通兩定機構“線(xiàn)上辦理”地市數量達到6個(gè)；2025年底，全省實(shí)現全覆蓋。

10.協(xié)議管理“網(wǎng)上簽訂”。依托“智慧醫?！毕到y以及電子認證服務(wù)，實(shí)現兩定機構服務(wù)協(xié)議在線(xiàn)簽訂，全流程“不見(jiàn)面、零跑路、無(wú)紙化”。2023年底，實(shí)現新增兩定機構網(wǎng)簽率達到30%；2025年底，達到100%。

（三）打造醫療保障公共服務(wù)監管體系。

明確各方監管主體，發(fā)揮政府監管主導責任，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，構建全領(lǐng)域、全流程的醫療保障公共服務(wù)防控機制。

11.醫院績(jì)效“定期推送”。定期向醫療機構推送“醫保診斷報告”，包括DRG績(jì)效審核、談判藥落實(shí)、“雙通道”落地及集采藥品使用等信息，為醫療機構及時(shí)提供醫保大數據治理相關(guān)數據，提升醫保精細化管理水平，助力醫療機構提升管理效能、規范診療行為，助推浙江醫學(xué)高峰建設。

12.藥械掛網(wǎng)“云上辦理”。將與藥企利益密切相關(guān)的藥品和醫用耗材省級醫藥集中采購平臺掛網(wǎng)準入、帶量采購等事項規范化、公開(kāi)化，實(shí)現業(yè)務(wù)線(xiàn)上可辦、進(jìn)度線(xiàn)上可查、結果線(xiàn)上可知，使掛網(wǎng)交易公開(kāi)透明、有章可依、有據可查、全程網(wǎng)辦。

13.醫保醫師“信用管理”。開(kāi)發(fā)全省統一的醫保醫師管理模塊，各級醫療保障經(jīng)辦機構根據相應權限錄入醫師違規信息，并根據相關(guān)規定給予相應處理，規范醫保醫師診療行為。

14.醫保滿(mǎn)意“年度排名”。探索定點(diǎn)醫療機構“醫保滿(mǎn)意度排行榜”機制，從醫保服務(wù)能力、醫?；鹗褂眯?、醫?；鹗褂冒踩?、醫保改革落實(shí)等客觀(guān)指標，結合醫保參保人員就醫滿(mǎn)意度電話(huà)調研問(wèn)卷等主觀(guān)指標，按照“統一來(lái)源、統一口徑、統一格式”的數據要求，構建對定點(diǎn)醫療機構定量評價(jià)工作體系。

（四）構建醫療保障公共服務(wù)保障體系。

全面提升醫保公共服務(wù)數字化、智能化水平，不斷滿(mǎn)足企業(yè)和群眾多層次多樣化需求，破解群眾企業(yè)急難愁盼問(wèn)題，打造公平普惠、智慧便捷、泛在可及的服務(wù)支撐體系。

15.公共服務(wù)“標準管理”。推進(jìn)醫療保障領(lǐng)域標準化、規范化建設，依托省醫療保障標準化技術(shù)委員會(huì )，深化按標準經(jīng)辦，建立健全醫保標準化工作體制機制，建設高水平醫療保障標準化智庫，指導各市制定醫保相關(guān)領(lǐng)域各項地方標準，構建共同富裕示范區醫保標準化體系。2023年底，完成“醫療保障公共服務(wù)綜合標準化”國家試點(diǎn)申請及相關(guān)基礎工作準備，實(shí)施2個(gè)省標的立項工作；2025年底，實(shí)現醫療保障公共服務(wù)綜合標準全省實(shí)施。

16.群眾辦事“五級服務(wù)”。優(yōu)化全省統一的省市縣鄉村五級經(jīng)辦服務(wù)清單，建立健全覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現醫保經(jīng)辦無(wú)差別服務(wù)。通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，讓群眾足不出村（社區）就可以享受便捷的醫保服務(wù)。

17.醫保事項“數智咨詢(xún)”。建立省級一體化數智咨詢(xún)服務(wù)體系建設，實(shí)現全省醫保經(jīng)辦咨詢(xún)服務(wù)“省級統建、分級應用”，為群眾提供文字辦、語(yǔ)音辦、視頻辦、智能回訪(fǎng)、統計監管等醫保辦事服務(wù)功能。2023年底，省級完成一體化數智咨詢(xún)服務(wù)體系建設；2025年底，全省各級醫保經(jīng)辦機構全部開(kāi)通使用。

四、組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導。明確目標任務(wù)，細化責任分工，建立工作專(zhuān)班，主要負責統籌協(xié)調、組織實(shí)施、督查考核等工作，省局主要負責同志親自抓、負總責，分管領(lǐng)導具體組織實(shí)施。各級醫保部門(mén)要堅持“一把手”親自抓，并建立相應的工作體系。省局各相關(guān)處室、直屬單位各司其職、密切配合，確保各項任務(wù)落地見(jiàn)效。   

（二）強化工作機制。建立長(cháng)期目標和階段性任務(wù)相結合的工作機制，做好長(cháng)期規劃和頂層設計。建立健全常態(tài)化推進(jìn)機制，謀深謀細各項目標任務(wù)和具體舉措，形成全省上下聯(lián)動(dòng)一體推進(jìn)的工作格局，不定期召開(kāi)工作推進(jìn)協(xié)調會(huì )，研究解決重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。 

（三）強化宣傳引導。加強醫療保障公共服務(wù)相關(guān)政策解讀和信息發(fā)布，及時(shí)回應群眾關(guān)切，凝聚各方共識，為推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)能力提升營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。堅持問(wèn)題導向和目標導向，及時(shí)總結經(jīng)驗，錨定全國一流，樹(shù)立先進(jìn)典型，推廣成熟模式，穩步提升全省醫療保障公共服務(wù)能力，為助推營(yíng)商環(huán)境持續優(yōu)化提供醫療保障支撐。

（四）強化督查評價(jià)。將醫保公共服務(wù)能力提升納入對市局工作評價(jià)，科學(xué)設置考核指標和權重。充分運用“智慧醫?！毕到y，加強重點(diǎn)目標任務(wù)推進(jìn)情況的動(dòng)態(tài)監測和科學(xué)評估。適時(shí)開(kāi)展全省醫保公共服務(wù)能力提升專(zhuān)項督查，壓實(shí)各級醫保部門(mén)責任，更好激發(fā)各地擔當作為、干事創(chuàng )業(yè)的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng )造性。