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醫保經(jīng)辦規范建設是提升經(jīng)辦服務(wù)水平、增強群眾獲得感的重要舉措。此前，國家醫保局發(fā)布了2022年度全國醫保經(jīng)辦服務(wù)規范建設的典型案例，各地涌現出一批便民利民的創(chuàng )新舉措。其中，浙江省杭州、金華、溫州等地緊盯人民群眾急難愁盼問(wèn)題，多措并舉便捷醫保公共服務(wù)、創(chuàng )新醫保支付方式、規范醫?；鸸芾?，著(zhù)力推動(dòng)醫保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展。

依托人工智能，開(kāi)發(fā)便民醫保服務(wù)平臺；創(chuàng )新付費方式，推動(dòng)醫療機構提質(zhì)增效；強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，高壓嚴打欺詐騙保行為……通過(guò)打造覆蓋醫保全流程、全鏈條、全方位的數字化管理體系，浙江各地持續深化醫保體制機制改革，著(zhù)力推動(dòng)醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

“我們將不斷提升醫保公共服務(wù)能力，持續推出高效便捷利民新舉措，不斷在服務(wù)上做加法，實(shí)實(shí)在在提高為民惠企服務(wù)水平?！闭憬♂t療保障事業(yè)管理服務(wù)中心主任許偉介紹，下一步，浙江將開(kāi)展醫保公共服務(wù)能力提升活動(dòng)，打造“患者在線(xiàn)就醫、藥品線(xiàn)下配送、醫保線(xiàn)上報銷(xiāo)”就醫購藥模式，持續深化異地就醫直接結算改革，進(jìn)一步提高醫保公共服務(wù)的可及性、便捷性和規范性。

升級服務(wù)平臺——

群眾就醫咨詢(xún)順順當當

“您好，這里是杭州‘醫保小智’客服，請問(wèn)有什么可以幫您？”“請問(wèn)醫保電子憑證如何開(kāi)通？”前不久，杭州市拱墅區的陳先生半夜突發(fā)腸胃炎，但醫?？?、身份證都未隨身攜帶。在杭州“醫保小智”人工智能語(yǔ)音指導下，他很快得到了醫保電子憑證的使用方法，到醫院直接刷碼結算，免去了墊付和后續報銷(xiāo)的麻煩。

高效便捷的服務(wù)，得益于杭州市醫療保障局探索推出的“醫保小智”智能綜合服務(wù)平臺。該平臺集在線(xiàn)咨詢(xún)、網(wǎng)辦指導、智能回訪(fǎng)、精準分析于一體，進(jìn)一步暢通了醫保政策咨詢(xún)服務(wù)渠道，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)智能升級。

杭州市醫療保障事務(wù)受理中心信息科負責人郎陳介紹，考慮到電話(huà)仍是老百姓咨詢(xún)、辦理醫保業(yè)務(wù)的主要渠道，中心按照醫保市級統籌經(jīng)辦服務(wù)一體要求，將市、區（縣）兩級16條醫保對外公共服務(wù)熱線(xiàn)歸集整合，統一公布了“醫保小智”服務(wù)專(zhuān)線(xiàn)，解決了全市各級醫保經(jīng)辦咨詢(xún)服務(wù)熱線(xiàn)號碼難記、資源重復建設等問(wèn)題。

通過(guò)24小時(shí)不間斷人工智能語(yǔ)音咨詢(xún)服務(wù)，“醫保小智”已實(shí)現全時(shí)段智能應答，現正拓展文字、視頻等多樣化的服務(wù)渠道?！搬t保咨詢(xún)的專(zhuān)業(yè)性比較強，因此我們又專(zhuān)門(mén)開(kāi)設了視頻服務(wù)，并有針對性地開(kāi)放給街道社區、企業(yè)、學(xué)校，通過(guò)視頻連線(xiàn)的形式對接溝通?！焙贾菔嗅t療保障事務(wù)受理中心主任陳一剛介紹，視頻服務(wù)是“醫保小智”頗具特色的服務(wù)模式，相當于辦事窗口的延伸，經(jīng)辦人員可通過(guò)視頻連線(xiàn)與辦事群眾面對面交流，實(shí)現可視化遠程辦理、在線(xiàn)幫辦導辦，讓老百姓辦事更方便、更快捷。

在陳一剛看來(lái)，杭州“醫保小智”平臺自2022年初推出以來(lái)，有效提高了醫保咨詢(xún)服務(wù)能力，緩解了傳統人工電話(huà)咨詢(xún)壓力，為進(jìn)一步探索醫保公共服務(wù)智能化、便捷化提供了經(jīng)驗。

創(chuàng )新支付方式——

醫療機構結算明明白白

前不久，66歲的劉玉霞因白內障在金華眼科醫院做了右眼人工晶體植入手術(shù)，這次就醫過(guò)程讓她頗為滿(mǎn)意，“之前做左眼手術(shù)時(shí)住院一周，這次就住了一晚，在24小時(shí)內完成入出院，比之前省下至少1500元住院費?！贝饲?，醫院經(jīng)大數據分析發(fā)現，絕大多數白內障患者術(shù)后病情穩定，不需長(cháng)期留院觀(guān)察治療?？s短住院時(shí)間不僅為醫院騰出醫療資源，也大大減輕了患者負擔。

這一變化，得益于金華市實(shí)施的“住院按疾病診斷相關(guān)分組”等多元復合醫保支付方式改革。浙江省醫療保障局醫藥服務(wù)管理處副處長(cháng)王少君介紹：“按疾病診斷相關(guān)分組，就是根據主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者年齡、并發(fā)癥及合并癥等因素，將臨床相似、費用相近的病例歸為一組，同一病組按一個(gè)付費標準付費。這種支付方式有效破解了醫保結算管理不精細、群眾就醫負擔重等難題，讓群眾有錢(qián)看病、看得起病?！?/p>

支付方式的創(chuàng )新，也在推動(dòng)醫療機構提質(zhì)控費。金華市中心醫院心血管內科醫生王奇深有感觸：“就拿治療冠心病來(lái)說(shuō)，以往我們會(huì )直接采用藥物常規組合，并配合多種輔助檢查，現在則是通過(guò)加強病情監控分析，根據病患實(shí)際身體狀況，合理配置藥品種類(lèi)和用量，按需開(kāi)展輔助性檢查，既有效控制了治療費用，也增進(jìn)了自身醫療水平?！?/p>

據介紹，改革前，金華采集了全市上百萬(wàn)個(gè)住院病例樣本，按疾病相似、費用相近的規則建模分組，形成1006個(gè)住院病組，通過(guò)找準醫?；鹬С?、醫療機構收入、群眾就醫負擔三者平衡點(diǎn)，重塑醫保定價(jià)規則，確定支付標準。通過(guò)推進(jìn)住院、門(mén)診支付方式改革，金華市逐步構建起數字化醫保支付閉環(huán)體系。

“醫保支付方式改革有效引導醫療機構合理診療，減少了過(guò)度醫療?！苯鹑A市醫療保障局醫藥服務(wù)管理處處長(cháng)江小州說(shuō)。

覆蓋監管環(huán)節——

醫?；鸸芾砬迩宄?/strong>

去年，在溫州市平陽(yáng)縣，一起涉案7萬(wàn)多元的詐騙醫?；鸢?，從醫保部門(mén)發(fā)現線(xiàn)索到法院判決，前后僅用了43天時(shí)間，這個(gè)速度有賴(lài)于當地醫保機構聯(lián)合公檢法司打造的“辦案超市”快速機制。

面對醫?；?，一邊是資金規模大、管理對象眾多的現狀，一邊是人手緊缺、日常服務(wù)量大面廣等問(wèn)題，如何守牢參保群眾的“救命錢(qián)”“保命錢(qián)”，切實(shí)提升醫保公共服務(wù)能力，成為擺在各地醫保經(jīng)辦機構面前的現實(shí)難題。

為解決這一問(wèn)題，溫州探索建立起“基金編制—費用審核—現場(chǎng)核查—運行風(fēng)控—評價(jià)優(yōu)化”的全方位、全流程、全環(huán)節醫?；鸸芾眢w系。一方面，通過(guò)“審核+內控”，聯(lián)合衛健、醫藥機構、行業(yè)協(xié)會(huì )等部門(mén)，從源頭上確保醫?；鹨幏豆芾?；另一方面，利用“審計+巡查”，聯(lián)合財政、審計、稅務(wù)等部門(mén)探索開(kāi)展市級統籌基本醫療保險基金審計工作，緊盯各縣（市、區）醫?；鸾y前清算、統中執行、統后管理，提升市級統籌后醫?；鸸矟涂癸L(fēng)險能力。

在溫州市醫療保險管理中心主任李晶晶看來(lái)，要想進(jìn)一步提升醫?；鸸芾硇?，數字化是關(guān)鍵助力?！叭ツ晡覀內鎸?shí)現醫保市級統籌，推出‘市級統籌醫?；疬\行大數據風(fēng)控模型’?！崩罹ЬЫ榻B，該大數據系統定期從支付機構類(lèi)別、區域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素，掌握參保群眾就醫動(dòng)向，從而提供更加科學(xué)精準的數據支撐。通過(guò)醫?；饠祿治?，去年溫州門(mén)診均次醫保支出費用同比下降6.8%，住院均次醫保支出費用同比下降3.5%。

鏈接：浙江省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費評價(jià)暫行辦法》的通知